宮地楽器 MUSIC JOY 渋谷 へのお申し込み

  • 下記のフォームに必要事項をご記入の上、送信ボタンを押して下さい。
  • メールお申し込み後、確認のメールまたは、お電話をさせていただきますので
    お名前とメールアドレスおよびお電話番号は必ずご記入下さい。

◆ご希望のレッスンコース名   ポピュラーピアノ(個人:8/21.28(火)【17:00〜、18:00〜、18:30〜、20:00〜、20:30〜】≪1回30分、通いやすいお時間・曜日をお選び下さい≫※お申込期限は、体験日の2日前までとなります。)


☆お客様のお名前・ご住所等をご記入して下さい。

◆ お名前(例:宮地 響子)(*必須)
 

◆ ふりがな(例:みやじ きょうこ)
 

■ご年齢(*必須)  

◆ 性別(*必須)
男性 女性

◆ ご住所(*必須)
  (例 184-0044)

◆ お電話番号(携帯でも可) (*必須)      (例 042-000-0000)
   メールが届かない場合お電話をさせていただきますのでもれなくご記入ください

◆ メールアドレス(*必須 半角入力)    
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*お申し込み確認のメールが携帯アドレスに届かない場合がございます。
パソコンからのメール拒否の設定を行っている場合は、お手数ですがmiyajimusic.comのドメインを許可する設定にしてください。


◆ メールアドレス【確認用】(*必須 半角入力)
*確認のため、もう一度ご入力下さい

◆ご経験     未経験  1年未満  1〜2年  2〜5年  5〜10年 10年以上

◆お始めになりたい時期   今月から  来月から  検討中

◆ 楽器所有の有無   あり なし


これ以降はアンケートになります。お手数ですがご協力下さい。

  ■ご職業  

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ケイコとマナブネット    検索サイト    VeeSCHOOL.com
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新聞( 朝日   読売   毎日   産経   日経 )
その他    よろしければ詳細をお知らせください


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