宮地楽器 小金井店リコーダー担当 第6回『リコーダージョイントコンサート』 観覧お申し込み
下記項目をご記入の上、「確認」ボタンを押して下さい。   * 印の付いているものは入力必須項目です

お名前*  
ふりがな*  
性別    
生年月日  
お電話番号*   例)042-000-0000
ご住所
 〒 例)184-0004  
 
※市区町村および番地、アパート・マンション名は空白で区切ってご入力下さい
メールアドレス*  

 ※ 携帯のメールアドレスを記入される場合、受信拒否設定等をされている方は ドメイン「miyajimusic.com」を受信できるように予め設定をお願いいたします。 設定されてない場合、弊社からの返信メールが届かないことがございます。

メールアドレス
【確認用】*
  ※確認のためもう一度ご入力下さい
観覧人数*  

これ以降はアンケートになります。ご協力をお願い致します。
このイベントをどちらでお知りになりましたか?  
指導を受けている先生  現在指導を受けている先生がいらっしゃいましたらお教え下さい。
   
[個人情報の取扱い]
本ページで入力していただく個人情報は宮地楽器へのお申込みが目的です。
個人情報の第三者への提供はお客さまの許可なく行うことはございません。