宮地楽器 国立音楽大学店
下記項目をご記入の上、「確認」ボタンを押して下さい。　　　* 印の付いているものは入力必須項目です
お申し込みID 　p20190825_5d61e3de5cd69
ご購入予約ピアノ 　
商品状態
メーカー 　
ご希望機種 　　　ご希望の機種がある場合はご記入ください。
カタログ 　
ご自宅からピアノを持ち込まれる場合、ピアノ調律を
ピアノ調律を希望する方はメーカーと品番のご記入をお願いします 　
お持ちのピアノのメーカーと品番をご記入ください。　例）ヤマハ　C1X
ピアノの移動作業
現在のご住所*
　〒　例）184-0004　　
　 市区町村および番地
※アパート・マンション名は空白で区切ってご入力下さい
ピアノ移動先のご住所 　
ご入学先をお選びください*
専攻 　
ご入学後のお住まい予定*
ご入学後のご住所 　
決まっている方のみご記入ください。
また「ピアノ移動先のご住所」と同じ場合は移動先の住所のみご記入ください。
ご本人様氏名* 　
ご本人様ふりがな* 　
保護者様氏名* 　
保護者様ふりがな* 　
お電話番号* 　　例）042-000-0000
メールアドレス* 　

　※ 携帯のメールアドレスを記入される場合、受信拒否設定等をされている方は ドメイン「miyajimusic.com」を受信できるように
　　　予め設定をお願いいたします。 設定されてない場合、弊社からの返信メールが届かないことがございます。

メールアドレス
【確認用】*		 　 ※確認のためもう一度ご入力下さい
生年月日* 　
ご相談がありましたら
ご記入ください		 　■ご相談・お問い合わせなどお気軽にお寄せ下さい。
　

　　　
[個人情報の取扱い]
本ページで入力していただく個人情報は宮地楽器へのお問い合せが目的です。
個人情報の第三者への提供はお客さまの許可なく行うことはございません。