宮地楽器 ららぽーと立川立飛店 管楽器調整会
下記項目をご記入の上、「確認」ボタンを押して下さい。　　　* 印の付いているものは入力必須項目です
お名前* 　
ふりがな* 　
ご住所*
　〒　例）184-0004　　
　
市区町村および番地　　※アパート・マンション名は空白で区切ってご入力下さい
お電話番号* 　　例）042-000-0000
　メールが届かない場合お電話をさせていただきますのでもれなくご記入ください
メールアドレス* 　

※ 携帯のメールアドレスを記入される場合、受信拒否設定等をされている方は、ドメイン「miyajimusic.com」を受信できるように、予め設定をお願いいたします。 設定されてない場合、弊社からの返信メールが届かないことがございます。

メールアドレス
【確認用】*		 　 ※確認のためもう一度ご入力下さい
ご希望の楽器* 　
ご希望日* 　
第一ご希望時間* 　
※ご予約状況により、時間枠の変更を返信メールにてお願いする場合がございます。
第二ご希望時間* 　
※ご予約状況により、時間枠の変更を返信メールにてお願いする場合がございます。
メーカー名 　当日スムーズにご案内ができるよう準備いたしますので、
　以下メンテナンスを希望する楽器についてお知らせください。
種類(モデル名) 　
購入年月日（いつ頃） 　
最新の点検・調整・修理日 　
ご質問等 　修理内容（気になる点）をお知らせください。
　

これ以降はアンケートになります。ご協力をお願い致します。
生年月日 　
ご職業 　
当サイトをお知りになったところ よろしければ詳細をお知らせください
ご意見など 　ご意見・ご質問などお気軽にお寄せください
　

　　　
[個人情報の取扱い]
本ページで入力していただく個人情報は宮地楽器へのお申込みが目的です。
個人情報の第三者への提供はお客さまの許可なく行うことはございません。