宮地楽器 吉祥寺センター　第8回　1日ブラバンDAY　お申込み
下記項目をご記入の上、「確認」ボタンを押して下さい。　　　* 印の付いているものは入力必須項目です
お名前* 　
ふりがな* 　
性別* 　 　
お電話番号* 　　例）042-000-0000
ご住所*
　〒　例）184-0004　　
　
市区町村および番地　　※アパート・マンション名は空白で区切ってご入力下さい
メールアドレス* 　

※ 携帯のメールアドレスを記入される場合、受信拒否設定等をされている方は、ドメイン「miyajimusic.com」を受信できるように、予め設定をお願いいたします。 設定されてない場合、弊社からの返信メールが届かないことがございます。

メールアドレス
【確認用】*		 　 ※確認のためもう一度ご入力下さい
ご年齢* 　
ご担当楽器*
演奏経験を教えてください*
ブランクについて
教えてください。*
会員種別*
譜面について* 　
楽器のレンタルをご希望の方*
譜面台のレンタルをご希望の方*
セクションワークショップ（木管・金管のみ）にお申込みの方はチェックをお願い致します
ご質問等 　■ご意見・ご質問などをお気軽にお寄せ下さい。
　

宮地楽器のホームページ・facebook・YouTube等SNSへの、写真・動画等の掲載を予めご了承ください*
1日ブラバンDayを
何でお知りになりましたか？*		 　
家族・友人を選択された方は、お名前を教えてください。 　　

店舗・音楽教室を選択された方は、店舗名・教室名を教えてください。 　　

発表会・イベントチラシを選択された方は、発表会・イベント名を教えてください。 　　

　　　
[個人情報の取扱い]
本ページで入力していただく個人情報は宮地楽器へのお申込みが目的です。
個人情報の第三者への提供はお客さまの許可なく行うことはございません。