宮地楽器 小金井店ショールーム 秋のヨーロッパピアノ大ご商談会お申込み
下記項目をご記入の上、「確認」ボタンを押して下さい。   * 印の付いているものは入力必須項目です

お名前*  
ふりがな*  
お電話番号*   例)042-000-0000
ご住所*
 〒 例)184-0004  
 
市区町村および番地  ※アパート・マンション名は空白で区切ってご入力下さい
メールアドレス*  

※ 携帯のメールアドレスを記入される場合、受信拒否設定等をされている方は、ドメイン「miyajimusic.com」を受信できるように、予め設定をお願いいたします。 設定されてない場合、弊社からの返信メールが届かないことがございます。

メールアドレス
【確認用】*
  ※確認のためもう一度ご入力下さい
第一ご希望日*  
第一ご希望時間*  
第二ご希望日*  
第二ご希望時間*  
第三ご希望日*  
第三ご希望時間*  
ご試弾希望のピアノがあればお書き下さい   

ご質問などあればお書き下さい   



以降はアンケートになります。よろしければ、ご協力をお願い致します。
ご年齢  
ご職業  
『ヨーロッパピアノ大ご商談会』を
何でお知りになりましたか?
 
店舗・音楽教室を選択された方は、店舗名・教室名を教えてください。   

   
[個人情報の取扱い]
本ページで入力していただく個人情報は宮地楽器へのお申込みが目的です。
個人情報の第三者への提供はお客さまの許可なく行うことはございません。