宮地楽器 昭島センター「ぷっぷるのおんがくだいすき み〜んなあつまれ!コンサート」 参加 お申込み
下記項目をご記入の上、「確認」ボタンを押して下さい。   * 印の付いているものは入力必須項目です

  お申込には、保護者の方とお子様のお名前が必要ですので、ご家族単位でお申込下さい。
お子様氏名*  
お子様ふりがな*  
性別*    
生年月日*  
お子様氏名(2)  
お子様ふりがな(2)  
性別(2)    
生年月日(2)  
3人以上のお子様
 お子様が3人以上いらっしゃる場合は、お名前と生年月日をご記入下さい。
 例)宮地 響子 2008/1/1生
 
保護者氏名*  
ご住所*
 〒 例)184-0004  
  市区町村および番地
※アパート・マンション名は空白で区切ってご入力下さい
お電話番号*   例)042-000-0000
メールアドレス*  

 ※ 携帯のメールアドレスを記入される場合、受信拒否設定等をされている方は ドメイン「miyajimusic.com」を受信できるように
   予め設定をお願いいたします。 設定されてない場合、弊社からの返信メールが届かないことがございます。

メールアドレス
【確認用】*
  ※確認のためもう一度ご入力下さい
ご参加人数*  大人:名  子供:名 
イベントを知ったきっかけ*
ご質問等   

   
[個人情報の取扱い]
本ページで入力していただく個人情報は、宮地楽器主催「ぷっぷるのおんがくだいすき み〜んなあつまれ!コンサート」へのお申込みが目的です。個人情報の第三者への提供はお客さまの許可なく行うことはございません。